这个问题不仅仅是百姓在问,曾经年轻的我去瑞典留学时,也问过我的导师Per Olofsson。当时,我在瑞典接触到一个来自中东的产妇是入院进行第五次剖宫产的。Per告诉我,他见过一个产妇最多剖了9次。那么在我行医的20多年生涯中,最多的是经历了四次剖宫产,并在剖宫产的过程中强烈建议患者同时行输卵管结扎手术(这个手术除了不能再次自然怀孕,对女人身体没有其他伤害)。我现在的门诊中还有3次剖宫产术后的患者,也有n多个两次剖宫产术后的患者,每个女人背后的故事让你不得不跟她们一起去提心吊胆,我无法承诺100%成功,只能陪她们小心前行。 我也曾遇到过剖宫产术后再次妊娠导致子宫完全破裂和不完全破裂的患者;我还遇到过子宫完全破裂后大人、孩子全都没保住的情况—这是一个外地的我尚未某面的患者,据说家里经济条件特别好,因为前两次剖宫产都是女儿就想再要一个儿子,估计也快到预产期了,便托同事找我预约VIP床位,预约的日子临近了,突然同事告诉我预约的床位取消吧,2天前这个孕妇突然子宫破裂,大人孩子都没了。我很难忘掉这个病例,因为对这个病例有太多的疑问在我心中,人家人都没了,我也真的开不了口刨根问底,一旦遇到相似的病例,就会想起这个患者的遭遇,真心感觉有些遗憾和难过。 随着剖宫产次数的增多,妊娠和手术的风险一定会进一步增大的。剖宫产手术增加了腹腔脏器粘连、子宫切口瘢痕形成、子宫切口处憩室形成等风险。再次怀孕后,因为子宫切口瘢痕处没有弹性,随着胎儿增大有发生瘢痕撕裂的风险,进而发生子宫破裂,这就导致了孩子瞬间胎心就没,大人处理不及时也会因腹腔内大出血而导致失血性休克,病情进一步加重是会丢性命的。而且,多次的开腹会导致腹腔脏器粘连,多次手术也容易导致粘连的脏器容易受损,多次子宫切口瘢痕也容易愈合不良。再者,多次剖宫产手术,容易发生胎盘黏连、胎盘植入、瘢痕处妊娠、(凶险型)前置胎盘等高风险并发症,导致手术风险大,出血多,严重的会导致子宫不保,甚至命也保不住的。开腹手术次数越多,术后也越来越不好恢复,还有的患者会发生术后排气困难。 不要总觉得医生爱吓唬人,因为医生是面对群体的工作,各种各样的异常和风险都领教过了。每个医生都希望自己的病人是平安、健康和幸福的,但医疗上总会发生各种想不到的意外,医生的经验也是被无数次的危险经历惊吓后逐渐丰富的。因此,大医生们是很少给病人承诺的,不是因为不敢,而是他们深深知道“承诺是根本无法保证100%兑现的”。我在工作中比较喜欢用的让患者安心的话是“放心吧,别紧张,有我在呢,我会尽全力的”。因此,为了您的安康和幸福,我还是建议剖宫产最多不超过三次。但是如果第一次选择的是子宫体部剖宫产,或者第一次剖宫产术后就发生了子宫切口愈合不良,那就最好别再要了,因为发生上述情况后第二次妊娠子宫破裂的风险是很大的。对于剖宫产术后子宫切口憩室发生者,小的憩室可以不予处理,可以直接要二胎,但大的憩室一定要先行憩室修补手术后再妊娠。
有没有超导可视人流? 有没有宫腔镜人流? 有没有定向吸宫,只吸胎囊不吸内膜? 不要闹啦,根本就没有传说中的最先进的人流术。而广告(包括但不限于电视广告、宣传手册、医院平面广告等)中说的各式各样的流产方式到底是怎么回事?让我们看看协和医院的专家怎么说…… 在计划生育门诊经常有患者说:“我要最先进的流产方式,你们有没有超导可视人流,你们有没有宫腔镜人流,你们有没有定向吸宫,只吸胎囊不吸内膜?”当我回答说没有的时候,往往获得得是嘘声一片,为什么很多医院大肆广告推出的“先进”流产方式,在大医院中并没有市场。 这里让胚胎自己说说它在子宫里的生长情况和它在人流手术中的境遇。 受精卵在子宫中找到立足之处后,会着床于此,然后此处的子宫内膜会增厚,以营养胚胎,一部分包裹在受精卵表面,受精卵的一部分会像长了根的小草一样,在肥沃的子宫内膜中铺张的长开,形成胎盘,另一部分会逐渐发育成宝宝。 在美丽的镜头下,可以看到受精卵发育成宝宝的一部分和其上覆盖的子宫内膜,而受精卵吸收营养的根会在其下方根本无法看到。 人流手术开始了,为了斩草除根,医生不光要吸掉宝宝的部分,也有把根吸取,甚至要把增厚的肥沃土地吸干净,这样才能让子宫尽快的恢复常态。 有些人担心全面吸宫会导致子宫内膜变薄,其实子宫内膜分两层,上面一层叫功能层,就是每次月经要脱落的一次,下面一层叫基底层,基底层在功能层脱落后会增厚转化成功能层,依此周期轮回。人流手术主要是处理功能层,当然因为两层并没有界限,所以多少都会对下面的基底层造成影响。 所以人流手术是被动的,能不做就不做,能少做就少做。任何大夫,任何手法,任何高科技都没有办法区分两个层的内膜。 一旦人流的手术开始,子宫中的受精卵被吸出,内膜下的血管就会开放出血,此时试图看着宫腔的情况,定点进行操作基本上就是天方夜谈,宫腔镜头下一片血肉模糊。 目前比较可靠的是超声引导下的手术,因为超声是在子宫之外的,它可以指导医生定位胎囊着床部分,重点刮宫。而且受子宫出血的影响小,可以看到刮宫后的子宫内膜情况。在实际操作中更具可操作性。该操作方法在国内外都会受到肯定的。 所以亲爱的患友们,不要再来问有没有高科技的人流办法了。好好咨询医生如何选择避孕方式,远离人流,健康生活吧。
由于对 X 线电离危害根深蒂固的恐惧和认知不足等原因,不少患者和医务人员对于妊娠女性的影像学检查都有很多的担忧和疑问。 除此之外,妊娠和哺乳期女性使用超声、磁共振成像 (MRI 检查和造影剂等是否真的安全无害,也让很多人感到困惑和担心。 针对上述状况,美国妇产科医师学会(ACOG)联合美国放射学会及美国超声医学学会等部门,于 2016 年 2 月联合发布了最新版《妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南》[1]。 X线、辐射并没有想象中可怕 1. X 线与辐射 X 线是一种波长极短、能量很大的电磁波,其主要危害是可使机体组织产生电离效应。由于胚胎和胎儿对于 X 线暴露更为敏感,所以,人们对于妊娠女性的 X 线检查,有一种根深蒂固的恐惧和担忧。 据研究,胎儿暴露于 X 线的风险与其暴露时的胎龄和辐射剂量相关(图 1)。对于发育早期的胚胎而言,非常高剂量(>1 Gy)的 X 线暴露可导致胚胎死亡。 此外,高剂量 X 线暴露还可能造成胎儿生长受限、小头畸形及智力障碍等。但在实际的诊断性成像过程中,即使多次 X 线检查也很少能达到可导致上述危害的阈值剂量(图 2)。 ? 图 1 X 辐射危害与孕周及辐射剂量的关系。 图注:*数据主要来源于动物实验、日本原子弹爆炸幸存者研究结果,以及因医学原因而接受放射线治疗的人群(如子宫相关癌症的放疗) 基于原子弹爆炸幸存者的研究数据,孕 8~15 周时的 X 线暴露对于胎儿中枢神经的影响最大。虽然有意见认为,造成智力障碍的最小 X 线辐射阈值范围在 60~310 mGy 之间(1 Gy = 1000 mg),但临床上有记录的此类患者最低暴露剂量都在 610 mGy 以上。 新版指南认为,CT 扫描也属于 X 线检查,如果存在明确的检查指征,无需刻意回避,但应仔细评估其风险/效益比。 CT 检查的辐射暴露量因扫描层数、部位、曝光参数的不同而有明显差异(图 2)。如 CT 盆腔测量的辐射剂量可高达 50 mGy,但使用低曝光扫描技术时可降至 2.5 mGy。 因此,检查时需与技术人员充分沟通,在不影响检查效果的情况下,尽可能减少辐射剂量。此外,螺旋 CT 对胎儿的辐射剂量通常与传统 CT 相当。 ? 图 2 常见放射学检查时的胎儿辐射剂量 2. X 线造影剂的安全性 用于 X 线检查的口服造影剂并不被人体吸收,因此,不存在实际或理论上的损害风险。 CT 扫描时常用的碘造影剂虽可通过胎盘进入胎儿循环或羊水,但动物研究表明其并无致畸或致突变效应。其对胎儿甲状腺的潜在不利影响,也没有在人类研究中得到证实。 所以,其应用风险可能不大,但谨慎起见,新版指南仍然建议,仅在可以给胎儿或孕妇带来绝对影响治疗的诊断信息时,方可使用 X 线造影剂。 3. 核医学成像的安全性 核医学成像的基本原理是利用放射性同位素所产生的示踪作用,确定器官的生理功能或功能障碍。这些同位素可以放射出α、β 或 γ 射线,并产生类似于 X 线辐射的电离效应。 妊娠期核医学成像检查的胎儿暴露情况,取决于所采用放射性同位素的物理及生化特征。其中,采用最常用的 99m 锝进行肺通气灌注扫描时的胚胎或胎儿辐射暴露剂量小于 5 mGy,且所有事实也都支持,小于 5 mGy 的 99 Tcm 检查对于孕妇是安全无害的。 但放射性碘(131 I)可轻易穿过胎盘,且半衰期长达 8 天,可能会对胎儿甲状腺产生不良影响(尤其是在妊娠 10~12 周后使用时),因此,禁用于妊娠期女性。 4. 新版指南认为: ①除少数例外,诊断性 X 线拍片、CT,以及核医学成像检查所带来的辐射暴露远远低于对胎儿产生危害的剂量。如果有检查必要,不应拒绝或回避其使用。 对于高于常规暴露剂量的罕见情况,需告知患者相关风险并针对胎儿结构异常和生长受限等,进行个性化的影像学产前检查和诊断。[2] ②考虑到着床前 X 线暴露的全和无效应,那些受精后 2 周内暴露于 X 线,且已怀孕成功的女性,无需过于担心其胎儿安全。 ③宫内电离辐射暴露是否致癌仍不清楚,但目前认为其致癌风险可能极小。有研究显示,胎儿患白血病的自然概率是 1/3000,而 10~20 mGy 的胎儿 X 线暴露,仅可能使其白血病发病风险增加 1.5~2.0 倍。 因此,不能仅仅因为孕妇接受了 X 线检查,就建议其终止妊娠。 ④如果孕妇需要多次使用有电离辐射效应的影像学检查,谨慎的做法应该是咨询放射物理家,以计算胎儿将接受的总放射剂量,进而评估其危险/效益比,并决定后续处理。 超声检查的安全性 与 X 线及 CT 检查不同,至今尚无有关诊断性超声检查(包括多普勒超声检查)对胎儿造成不良影响的确切研究报告。曾有人担心超声检查时的超声热效应会对胎儿产生不良影响。 但新版指南认为在限制超声换能器空间峰值时间平均声强<720 mW/cm2 的情况下,即使是进行产科超声检查(包括超声多普勒超声检查),其产生的热效应也并不增加胎儿或妊娠的风险。 然而,考虑到超声检查导致升温风险的潜在可能,新版指南仍建议医务工作者为患者提供超声检查时也需严格把握检查指征。 MRI 检查的安全性 MRI 检查的基本原理是利用人体内原子核在磁场内和外加射频磁场发生共振而产生影像的一种非电离辐射成像技术。孕妇无明确检查禁忌。 尽管对胎儿畸形、组织热损伤及听力损伤存在理论上的担忧,但基于现有数据,美国放射学会并没有针对孕妇或妊娠前三个月期间女性 MRI 检查的特别建议。 MRI 检查相关造影剂的安全性 MRI 检查有时需使用对比造影剂,如钆剂及超顺磁性氧化铁等。妊娠期钆剂的使用目前尚存争议。主要是担心水溶性钆剂可进入胎儿循环和羊水中,并产生毒性或致畸性。 尽管唯一的一项前瞻性研究证实,26 名在早期妊娠期间(妊娠前三个月)接受钆剂的患者,并未出现围产期或新生儿期的不良终点,但基于理论上的担忧和动物研究数据,新版指南仍建议,仅在益处明显超过其潜在风险时才可选用钆造影剂。 迄今为止,还没有动物或人体胎儿试验来评价超顺磁性氧化铁对比剂的安全性,也没有关于其在妊娠和哺乳期间应用的信息。因此,在需要使用造影剂时,目前推荐选用钆剂。 哺乳期女性使用影像检查的建议 ①外源性电离辐射(诊断性 X 线检查)对乳汁无影响,受检者不需终止哺乳。 ②放射性核素的化合物可以不同浓度及时期被分泌至乳汁中,同一化合物在乳汁中的分泌量也因人而异。由于有些核素分泌至乳汁后可产生有害影响,因此,哺乳期女性使用时,建议与母乳喂养和核医学专家共同商讨。 ③传统观念认为,哺乳期女性接受经静脉碘造影剂检查后应停止哺乳 24 小时。但碘造影剂为水溶性,乳汁中的分泌量少于 1%,且婴儿通过胃肠道吸收的剂量也少于乳汁中的 1%,所以,使用碘造影剂后无需停止哺乳。 ④钆造影剂排泄到乳汁中的量小于血管内使用剂量的 0.04%,而后者只有不足 1% 的比例可能被婴儿胃肠道吸收。因此,使用钆造影剂后不需中断母乳喂养,目前也没有其损害婴儿健康的报告。 关键点:新版指南关于妊娠、哺乳期女性影像学检查的主要建议 ①超声和 MRI 虽没有风险,但仍需谨慎使用,建议只用于解答临床相关问题或对患者有益时选用。 ②除少数例外,诊断性 X 拍片、CT 扫描和核医学成像检查所带来的放射剂量远低于对胎儿产生危害的剂量。如果有必要将它们与超声或 MRI 结合应用,建议不要拒绝和回避。 ③应限制 MRI 检查中的轧造影剂使用,建议只在其可以显著提高诊断准确性或预期能改善孕妇及胎儿预后时选用。 ④使用钆对比造影剂后,不需要中断哺乳。
1、“霉菌”性阴道炎有什么表现?怎么检查?念珠菌性阴道炎典型的表现是瘙痒和豆腐渣样白带,瘙痒有时候会非常剧烈甚至坐立不安。但是也有一些非白色念珠菌感染症状不会很典型,有时候仅仅表现为白带增多或轻度瘙痒。念珠菌性阴道炎的检查相对比较简单。白带常规检查结合症状基本上可以诊断疾病,一般情况下有症状的病人在显微镜下看到假菌丝即可以诊断。需要注意一般情况下并不需要真菌培养,真菌培养阳性也不一定就可以诊断为念珠菌性阴道炎。真菌培养通常用于反复发作的病人。培养的主要价值在于了解是哪一种念珠菌引起的感染,药物敏感试验结果同药物的体内治疗效果并不一定相关,所以不能完全按照药物敏感试验来决定药物选择。比较容易误诊的是溶细胞性阴道炎,溶细胞性阴道炎是因为阴道乳杆菌的过度生长引起相关症状的疾病,其症状同念珠性阴道炎很相似,也可以瘙痒或豆渣样分泌物。如果患者有念珠菌性阴道炎的症状却经常白带常规检查不能发现真菌菌丝,则需要考虑这个疾病。2、“霉菌”性阴道炎为什么容易反复发作?正常人阴道内可以有念珠菌存在,在正常免疫或阴道环境下一般不会发病。但是当存在一定的诱发因素,如局部阴道微生态改变,广谱抗生素使用,免疫力下降或者激素使用等因素时容易发作。3、“霉菌”性阴道炎如何药物治疗?普通的念珠菌性阴道炎治疗并不复杂,特别是初次发作,不需要特别紧张。念珠菌,特别是常见的白色念珠菌,很少有耐药菌株,所以几乎所有市面可见的阴道抗真菌药物都有效。药物可以选择塞阴道或者口服,塞阴道常见的有咪康唑、克霉唑、制霉菌素、两性霉素等,口服的有大扶康、斯皮仁诺等。药物根据剂型或类别的不同有不同的使用方法,如凯妮汀,塞阴道1-2次即可,间隔3-7天,每天一次使用的药物则大多疗程为7天左右。口服药物如大扶康一般150mg,口服一次即可。症状严重或者复杂的念珠菌性阴道炎则用药时间加倍,但是一般不会超过2周时间的用药。若症状消失,也不一定需要复查。特别注意初次发作的念珠菌阴道炎不需要长期用药,也不建议冲洗,以免破坏局部阴道环境而造成抵抗力下降。比较复杂的是反复发作的念珠菌性阴道炎,通常指一年发作4次及以上的念珠菌性阴道炎。对于这类阴道炎,一定要到医院进行规范的评估,包括病史,真菌培养,免疫相关性疾病如艾滋病、糖尿病等排查,高危因素如长期抗菌素使用、大剂量雌激素使用、口服避孕药使用、免疫抑制剂使用等,必要时可以进行阴道微生态的评估。在仔细评估的基础上去除及纠正各种高危因素或疾病相关因素,然后进行规范的治疗,通常疗程需要6月以上。性伴侣通常不需要同时治疗,但是如果疾病明显同性生活有关或者性伴侣存在相关症状,则性伴侣也要进行相关的治疗。4、“霉菌”性阴道炎,栓剂怎么用?孕妇因为局部阴道环境及免疫功能的影响,容易患念珠菌性阴道炎。孕妇的念珠菌性阴道炎一般选择阴道栓剂,而不使用口服抗真菌药。孕期使用比较安全的是凯妮汀。孕期使用抗真菌药主要是为了控制症状,如果症状不明显,药物治疗效果不理想,也不需要一定真菌转阴。一部分处女也会得念珠菌性阴道炎,其治疗方案同非处女类似。药物可以使用口服或者阴道栓剂。大多数处女膜有中间孔,大多数可以容纳一个手指以上通过,因此大多数的药物可以塞进。但是如果处女需要阴道塞药建议在医生的指导下使用。口服药物的使用同非处女一样。大多数临床常用的治疗念珠菌性阴道炎的药物副反应较轻。口服药物主要是肝功能损害,阴道栓剂主要是局部刺激反应。如果有药物相关不适需要找医生及时就诊。而口服抗真菌药物,特别是长期使用口服抗真菌药物需要评估肝功能。5、“霉菌”性阴道炎,用什么清洗阴道?治疗念珠菌性阴道炎一般不建议阴道冲洗。部分特别难治的病人可以考虑使用硼酸洗液。6、怀孕期间能清洗阴道吗?怀孕期间不建议冲洗阴道。7、治细菌、“霉菌”阴道炎的几种抗生素有啥区别?治疗细菌和治疗真菌的抗生素是完全不同的,妇科最常用的治疗细菌的抗生素是甲硝唑,其对真菌无效,而作为正常菌群存在的乳杆菌也对甲硝唑天然耐药,所以对于厌氧菌引起的阴道炎或阴道病,甲硝唑是首选药物。其他各类抗生素如果需要用于阴道炎,一般需要进行仔细的评估并明确使用目的。常用的治疗阴道真菌感染的药物是大扶康和斯皮仁诺,当然其他抗真菌药物也可以选择使用,这些药物通常对普通细菌无效。8、“霉菌”性阴道炎用药后,不舒服怎么办?念珠菌性阴道炎阴道用药后,部分病人会有局部刺激症状或者分泌物异常,如果自觉症状比较严重,需要找医生进行评估,以决定是否继续用药。9、“霉菌”性阴道炎能用补充乳酸杆菌的药吗?目前并没有充分的证据念珠菌性阴道炎同乳杆菌的缺乏相关。但是值得注意的是一部分反复发作的真菌性阴道炎会有长期使用抗生素的病史,或者广谱抗生素的使用容易诱发念珠菌性阴道炎的发作,所以对于部分选择性的病人在抗真菌的同时进行乳杆菌的补充治疗是合理的。但是补充乳杆菌的疗程和时间目前并没有充分的资料和证据。目前也缺乏成熟的,效果好的乳杆菌补充药物。10、“霉菌”性阴道炎如何防止传染?真菌性阴道炎的传染并不是主要的问题,因为大多数的念珠菌性阴道炎都是内源性的传染,阴道、口腔、肠道的念珠菌可以相互传染。而念珠菌也可以作为正常菌群存在于人体。但是也有一部分念珠菌性阴道炎可以通过性生活传播或者间接接触传播,所以对于可疑的性生活传播或者接触传播的病人需要制定适当的预防措施,防止接触或者治疗性伴侣。